上訴人光大永明人壽保險有限公司遼寧分公司（以下簡稱光大永明遼寧分公司）因與被上訴人回崇、沈陽眾安尊享人力資源服務有限公司（以下簡稱眾安尊享公司）、李興君保險糾紛一案，不服海城市人民法院（2020）遼0381民初6008號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年3月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結
光大永明人壽保險有限公司遼寧分公司、李興君保險糾紛二審民事判決書
案號：（2021）遼03民終1378號
判決日期：2021-08-01
法院：遼寧省鞍山市中級人民法院
訴訟參與人信息
案件基本情況
光大永明遼寧分公司上訴請求：一、請求依法撤銷6008號民事判決書。二、請求依法判令回崇、眾安尊享公司、李興君承擔本案一審、二審全部訴訟費用。三、不服金額為保險金57000元及案件受理費612.5元，總計：57612.5元。事實與理由：原審判決認定事實錯誤、適用法律不當，嚴重侵犯了光大永明遼寧分公司的合法權益,應當依據《民訴法》：原判決認定事實錯誤，或者原判決認定事實不清，證據不足，裁定撤銷原判決，發回原審人民法院重審，或者查清事實后改判。一、原審未依據相關法律作出裁決錯誤1.保險合同是最大誠信合同，保險法要求投保人如實告知。團體投保書對是否有患病的“員工”進行了詢問，同時在投保資料投保人清單中也有“員工號”一項，都體現投被保險人應有勞動關系。2.在團體意外保險合同條款第二條投保條件一、機關、企業、事業單位和其他社會組織可為與其具有保險利益關系的人員投保本保險。團體成員的配偶、子女、父母也可以作為被保險人參加本保險。另有約定的按約定內容執行。團體屬于法人或者非法人組織的，投保人應為該法人或者非法人組織；團體屬于其他不以購買保險為目的而組成的團體的，投保人可以是團體中的自然人。眾安尊享公司通過偽造的勞動合同進行理賠，用來證明其與李興君有勞動關系，進而證明其雙方有可保利益。3.保險法未規定保險人應要求投保人提供投被保險人具有保險利益證明的文件，保險基于最大誠信原則，投保人對保險人的詢問如實告知即可成立。在投保前，眾安尊享公司與李興君均未向我司告知雙方無可保利益的事實，及雙方的實際關系。二、從銷售流程的事實出發，已經證實銷售及合同無效，應該駁回李興君訴求。1、眾安尊享公司營業范圍不包括代理銷售保險，我司與其亦未簽訂代理銷售保險合作協議，其銷售的“國壽綠洲健康服務卡”亦未標示由我司實際承保，卡片背面的激活流程實際并不存在，其代理銷售保險行為無效。2、在一審的第二次開庭中，眾安尊享公司的代理人，和直接銷售給李興君保險的回崇均到場，并在庭上親口承認，并經當庭法官確認，李興君非眾安尊享的員工。是單純以購買保險為目的臨時組織的團體，違背了保險法中保險的投保條件，并且也證實了，李興君與眾安尊享無任何保險利益，所以李興君和眾安尊享的投保行為是無效的，與保險人的保險合同無效。綜上所述，光大永明遼寧分公司已舉證證明李興君與投保人眾安尊享公司雙方并無可保利益，保險合同屬無效狀態，光大永明遼寧分公司依法不應承擔保險責任。懇請二審法院依法查清事實，正確適用法律，依法改判，駁回李興君的訴訟請求。
回崇、眾安尊享公司、李興君辯稱，同意一審法院判決，請求維持原判。
李興君向一審法院起訴請求：1、判令光大永明遼寧分公司賠償其經濟損失62550元（意外醫療每份限額1萬元×3份＝30000元、住院津貼50元／天×217天×3份＝32550元），回崇和眾安尊享公司承擔連帶責任；2、訴訟費用由承擔光大永明遼寧分公司。
一審法院審理查明，李興君在回崇處購買三張國壽綠洲健康服務卡，該三張卡片每張100元，并寫明：“委托投保險種簡介職業類別1-4類投保年齡：18-65周歲投保份數：3份（多投無效）意外身故／殘疾：10萬元意外醫療：1萬元（社保內用藥：100免賠，100%賠付）住院津貼：50元／天（前三天免賠）保險期間：1年。1、客戶登錄本公司網站注冊激活會員卡資格后，視為與本公司簽署服務委托協議。2、本卡需通過撥打服務電話或登錄系統注冊激活，未經注冊或注冊未成功，會員服務均不生效，對于由此造成的損失由客戶自行承擔。3、本卡屬本公司會員服務憑證，贈送保險服務由中國人壽保險公司承保。4、發生意外事故請及時報案并前往二級或以上的公立醫院治療。5、激活有效期至2019年12月31日”。
另查，李興君從回崇處購買三張卡片之后由眾安尊享公司作為投保人為包括李興君在內的568人為被保險人投保團體意外醫療保險和團體意外住院津貼醫療保險，并由光大永明遼寧分公司出具保險合同書（保險合同成立日期為2018年11月26日，保險期間為2018年11月3日零時起至2019年11月2日二十四時止），合同書體現針對該568人的投保方案及人數分別為：1、方案編號Ｇ1001，人數442人，保費32元／人；2、方案編號Ｇ1007，人數為84人，保費64元／人；3、方案編號Ｇ1012，人數為32人，保費96元／人；4、方案編號Ｇ1005，人數為10人，保費32元／人；其中本案李興君在保險方案編號為Ｃ1012的被保險人名冊之中，該方案編號的賠償限額為：1、光大永明團體意外傷害保險限額為30萬元（保費為82.50元）；2、光大永明團體意外醫療保險限額為3萬元（保費為9元），100賠償，賠付率100%；3、光大永明團體意外住院津貼醫療保險保額為150元／天（保費為4.50元），3天免賠，180天為限。光大永明遼寧分公司針對該568人共收取保險費22912元。
又查，光大永明人壽保險有限公司團體意外住院津貼醫療保險的基本條款部分內容為：“第二條【明確說明與如實告知】訂立本合同時，本公司應向投保人說明本合同的內容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本公司就投保人和被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。如果投保人故意或因重大過失未履行欠款規定的如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除本合同。如果投保人故意不履行如實告知義務，對于本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，對于本合同解除前發生的保險事故，本公司不承擔給付保險金的責任，但應當退還保險費。本公司在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除合同；發生保險事故的，本公司承擔給付保險金的責任?！谑鍡l【投保條件】一、投保人可將團體成員作為被保險人向本公司投保本保險，團體成員的配偶、子女、父母也可以作為被保險人參加本保險。另有約定的按約定內容執行。二、團體屬于法人或者非法人組織的，投保人應為該法人或者非法人組織；團體屬于其他不以購買保險為目的而組成的團體的，投保人可以是團體中的自然人。三、團體保險的投保人人數不得低于投保時監管機構規定的最低人數要求”。光大永明人壽保險有限公司團體意外醫療保險（2018版）條款相關內容為：“第二條投保條件一、機關、企業、事業單位和其他社會組織等團體可為與其具有保險利益關系的人員投保本保險。團體成員的配偶、子女、父母也可以作為被保險人參加本保險。本合同另有約定的從其約定。二、屬于法人或者非法人組織的，投保人應為該法人或者非法人組織；屬于其他不以購買保險為目的而組成的團體的，投保人可以是團體中的自然人。三、團體保險的被保險人人數不得低于投保時相關規定的最低人數要求?！诹糠轴屃x6.我們認可的醫療機構中華人民共和國衛生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫院的普通病房及普通門診，不包括如下機構或醫療服務：1.特需醫療、國際醫療部、外賓病房、干部病房、ＶＩＰ病房、聯合病房、聯合醫院、精神病院；2.診所、康復中心、家庭病床；3.休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的醫療機構；該醫院必須具有符合國家有關醫院管理規則設置標準的醫療設備，且全天二十四小時有合格醫師及護士駐院提供醫療及護理服務”。另，被告眾安尊享公司在該合同書中蓋章確認的投保人聲明為：1、投保人已經認真閱讀并理解且有義務促使被保險人閱讀并理解投保須知、所投保險險種條款、確認對其中各項內容尤其是免除保險人責任的條款、合同解除條款均已完全理解并同意遵守。如被保險人未能完成上述行為而導致糾紛造成保險人損失的，由投保人承擔相關責任。2、本單位同意將《投保人告知聲明書》作為保險公司同意承保及續保的重要證明文件構成保險公司及續保合同的一個組成部分，并且所填寫的各項內容均為屬實。3、本單位同意按照《保險法》的規定承擔因《投保人告知聲明書》中告知的不屬實而產生的一切后果。4、《投保人告知聲明書》的問題對應的□內填√者，即為本單位正式回答。若以上問題有未回答者，本單位同意保險公司將該問題視為“無”的回答或因此作出的其他核保結論，并承擔因此產生的一切后果。5、本投保書填寫的各項內容屬實，如有隱瞞或不實告知，保險公司可依法解除合同，并對保險合同解除前發生的保險事故不承擔保險責任。6、本單位確保全體被保險人知悉并認可本單位聯系人代為辦理貴公司團體保險投保、后續保單服務等相關事宜，若被保險人對投保、后續保單服務事宜有疑問由本單位負責解釋。7、本單位同意提供被保險人員工的工資賬戶／個人賬戶信息并征得被保險人同意，當發生各項款項支付時，被保險人同為受益人的，保險公司可將該款項劃至該員工的賬戶。本單位提供的投保員工的存折／卡的賬戶戶名（存折／卡的戶名是該投保員工）和賬號真實有效。因賬戶戶名、賬號錯誤或賬戶不能正常使用導致轉賬無法成功的本單位自行承擔由此引發的后果。8、本單位同意在下列情況中，保險公司有權披露因本合同而獲得的投被保險人信息：1）根據法律法規要求進行披露。2）因保險監管部門、其他行政管理部門要求或監管機構授權認可第三方機構因查詢、調取而進行披露。
又查，李興君在2019年5月14日不慎跌倒后受傷，被送至正骨醫院進行救治，被診斷為左側內外踝閉合性骨折，住院治療217天（2019年5月14日至2019年12月17日），共花費醫療費59310.38元，住院期間一級護理1天，二級護理216天。
又查，光大永明遼寧分公司向李興君發出拒賠通知書，該通知書中寫明被保險人李興君，投保人為眾安尊享公司，拒賠原因為“就診醫院為海城市正骨醫院，非我公司條款約定的二級或二級以上公立醫院”。
再查，海城市正骨醫院系經海城市衛生健康局審批的三級甲等醫院，系在海城市機構編制委員會辦公室登記的事業單位，負責中醫骨傷病治療及本市“120”急救。
一審法院審理認為，依法訂立的保險合同受法律保護，對保險人、投保人與被保險人均具有法律效力，即享有合同權益亦應承擔合同義務。本案中，李興君、光大永明遼寧分公司雙方爭議的核心內容主要為涉案人身保險合同是否具有法律效力的問題。庭審已查明，李興君是在回崇處購買三張保險卡后按照卡片上的指示激活該卡，之后即形成由眾安尊享公司作為投保人為包括李興君在內的568人作為被保險人在被告光大永明遼寧分公司處投保團體保險，至于回崇與眾安尊享公司之間是否就銷售卡片存在利益分成以及光大永明遼寧分公司內部管理問題均與本案不具有關聯性。李興君雖不是眾安尊享公司的工作人員，但根據《中華人民共和國保險法》第三十一條第二款“投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效”的規定，本案情形屬被保險人同意投保人為其訂立合同的，投保人對被保險人具有保險利益，根據《中華人民共和國保險法》第十條“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。投保人是指與保險人訂立保險合同，并按照合同約定負有支付保險費義務的人。保險人是指與投保人訂立保險合同，并按照合同約定承擔賠償或者給付保險金責任的保險公司”的規定，涉案保險合同具有法律效力，本院對李興君基于在保險有效期間內發生的保險事故向光大永明遼寧分公司主張保險金的訴訟請求予以支持。關于光大永明遼寧分公司基于李興君不是眾安尊享公司員工為由提出的投保人對被保險人不具有保險利益進而主張保險合同無效的辯解意見，庭審已查明，光大永明遼寧分公司提供的保險條款中未明確寫明涉案險種必須由投保人以其員工或具有勞動關系的人員為被保險人的約定，故本院對其提出的該項辯解意見不予支持。關于光大永明遼寧分公司以李興君在發生保險事故之后就診的正骨醫院不是二級或二級以上公立醫院為由拒賠的辯解意見，本院認為，醫療機構的性質應以登記機關登記為準。本案中，李興君提供的證據能夠證明正骨醫院屬事業單位，而非光大永明遼寧分公司所稱的通過各種詢問得出的正骨醫院為私營或民營醫院的口頭答復內容，本院對其提出的該項辯解意見不予支持。據此，李興君在保險有效期間內發生保險事故，光大永明遼寧分公司作為保險人應當按照合同約定在各限額內進行賠償。李興君提供的證據能夠證明因摔傷住院治療217天以及支付59310.38元醫療費的案件事實，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據”和《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果”的規定，光大永明遼寧分公司應給付原告醫療費30000元和住院津貼27000元（150元／天×180天）共計57000元保險金。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條和《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條的規定，判決如下：一、光大永明遼寧分公司于該判決生效后十日內給付李興君保險金57000元；二、駁回李興君的其他訴訟請求。
案件受理費682元由李興君負擔69.50元，由光大永明遼寧分公司負擔612.50元。此款李興君已墊付，光大永明遼寧分公司在履行該判決確定的給付義務時，加付612.50元給李興君。
二審中，當事人未提供新證據。對一審法院查明的事實本院予以確認
判決結果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1240元，由上訴人光大永明人壽保險有限公司遼寧分公司負擔。
本判決為終審判決
合議庭
審判長曾桂
審判員張雪
審判員許愛軍
二〇二一年六月二十八日
法官助理楊俊福
書記員趙婷婷
判決日期
2021-08-01
